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河南安鋼集團舞陽礦業有限責任公司鐵山礦選礦廠破碎工段“7·13”一般機械傷害事故調查報告
文章時間:2019-09-26 文章點擊數:1

20197月13凌晨125左右,位于舞鋼市鋼城大道與朱蘭大道交匯處西側的河南安鋼集團舞陽礦業有限責任公司鐵山礦選礦廠破碎工段中細碎間發生一起機械傷害事故。造成一人死亡,直接經濟損失172萬元(人民幣)。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)有關法律法規,經請示市政府批準,717日,成立了由市應急管理局牽頭,市公安局、市總工會參加的河南安鋼集團舞陽礦業有限責任公司鐵山礦選礦廠破碎工段7·13一般機械傷害事故調查(以下簡稱事故調查組)開展事故調查工作,并邀請市監察委派員參加。同時,根據工作需要聘請有關專家參與了事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、技術分析和詢問相關人員,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了防范措施和整改建議。現將有關情況報告如下:

一、事故單位基本情況

河南安鋼集團舞陽礦業有限責任公司(下稱舞陽礦業公司)為省屬全民所有制企業公司類型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),法人代表:薛國平,統一社會信用代碼號:914104818719569565(1—1),住所:河南省舞鋼市朱蘭,注冊資本:玖億捌仟捌佰叁拾萬貳仟圓整,成立日期:2003年03月06日,經營范圍:鐵礦采礦工程,選礦工程與生產、剝巖,井巷采掘工程,鐵精礦、球團礦及延伸產品;礦產品廢渣廢料利用與開發;設備制造、鑄造產品、機械加工產品銷售,內燃設備、各種電機、汽車大修;礦山設備、工程機械、電器工程及設備的安裝、維修及備件銷售;汽車運營;建材、裝飾材料、農副產品、養殖業產品銷售;花木生產銷售;園林綠化工程;建設、洗浴;物業管理;房屋租賃;批發、零售:預包裝食品、日用百貨;住宿服務;食用菌種植銷售。

事故發生單位——河南安鋼集團舞陽礦業有限責任公司鐵山礦(以下簡稱舞陽礦業公司鐵山礦)是舞陽礦業公司的二級單位,安全生產許可證編號:(豫)FM安許證字〔2018〕XDJL001B。是集采、選為一體的二級生產單位,產品為酸性鐵精礦。下設生產技術科,安全環保科及辦公室,現有在冊員工人數280人選礦車間設計生產能力為540萬噸/年,下設破碎、磨選、濾排和檢修4個工段,共有職工179人,崗位操作人員為倒班運行(四班二運轉)。破碎工段,現有職工49人,其中維修鉗工17人,崗位操作工32人(分甲、乙、丙、丁四個班,每班8人)

事故發生地點為鐵山礦選礦廠破碎工段中細碎間。中細碎間主要負責中、細塊石加工分級工藝系統主要由錐破碎機、篩分機和輸礦皮帶運輸機等設備組成。粗碎后的礦石由1#皮帶送入中細碎間二樓東北側的2200中碎機(破碎),加工成中、細塊礦石,然后通過2#3#4#皮帶運輸機輸送至中細碎間三樓的料倉,再由料倉下送到位于三樓的5#、6#篩分機分級,篩下礦石直接進入7#皮帶運輸機,再通過8#皮帶運輸機運至磨選工段;篩上礦石分別送入兩臺HP500細碎機破碎)再次加工加工后的礦石再通過2#3#4#皮帶運輸機輸送至三樓的料倉、篩分機,然后下放至二樓的7#皮帶運輸機再經7#、8#皮帶運輸機接力運輸送到磨選工段中細碎間的工藝流程為:粗碎后的礦中碎機篩分機(篩上礦細碎機篩分篩下礦磨選工段

二、事故發生經過及應急處置情況

20197月13凌晨112分,在破碎工段中細碎間集控室值班的李連合通過視屏監視器發現7#皮帶上斷料就通知同在集控室的班長劉俊普到7#皮帶查看。李連合在集控室把7#皮帶上游(除粗破外)的各臺設備停完后也到7#皮帶查看。劉俊普查看后說濕礦堵塞了5料倉出料口,讓李連合把7#皮帶停了。李連合從7#皮帶機尾繞到皮帶右側6#下料斗前3.3m處,用安在皮帶架上的事故開關把皮帶停下。1點15分左右,皮帶停止運轉,劉俊普從5#除塵罩觀察窗口下到7#皮帶上處理出料口堵塞,李連合在皮帶右側監護。1點20分左右,出料口捅開,劉俊普從皮帶機上下來,隔著皮帶對李連合說:“你去開皮帶吧”。李連合就到原事故開關處,松開開關,皮帶開始運轉。此時時間約為1點22分。該事故開關雖距5#出料口不足10m,但中間有6#下料斗和6#篩分機溜礦筒的阻隔,站在事故開關處的李連合根本看不到5#料口除塵罩和劉俊普。皮帶運行約2~3分鐘,李連合在事故開關處看到7#皮帶上從6#除塵罩口拉出來一個手電筒(亮著),估計是劉俊普出事了,立即用事故開關停了皮帶。此時時間大約是凌晨1點25分。李連合先到5#出料口除塵罩處找劉俊普,未發現其人,然后又沿著7#皮帶向前找,最后在6#出料口除塵罩內發現了劉俊普。此時的劉俊普面向皮帶左側側躺在皮帶上,頭在前,腳在后,口鼻出血,一動不動。李連合急忙到集控室內找人幫忙正在集控室休息的當班職工楊新生和他來到事故現場,上到皮帶上一起往外拖劉俊普,因劉的一只腳掛在6#料斗左下側的擋料板上,沒有拉出來。兩人又回到集控室,楊新生用電話向礦調度室報告事故發生情況,李連合用手機撥打120請求救援。1點28分,該礦生產甲班值班長張瑞武接到礦調度室通知趕到中細碎間,楊新生從更衣室拿來鉗子,二人與李連合一起上到二樓事故地點,先用鉗子解開捆綁活動擋料板的鐵絲,把6#料斗左下側的活動擋料板卷起,把劉俊普的腳放下來,然后鉆到6#除塵罩內把劉俊普拖出來,停放在6#除塵罩前面的皮帶上。1點40分左右,120急救車趕到,隨車的醫護人員馬上對劉俊普進行了搶救。1點50分左右,施救的醫護人員宣布劉俊普已無生命體征。在此期間,礦安環科長李恒山、主管選礦的副礦長王東來、礦長郭學軍、書記田廣耀等礦領導陸續趕到事故現場。郭學軍安排聯系殯儀館,李恒山對事故現場進行了拍照。凌晨3點左右,殯儀館的車到,工人李輝、王佳驥、李連合、楊新生一起把劉俊普抬到殯儀館的車上拉走了。舞鋼市人民醫院出具的“居民死亡醫學證明(推斷)書”顯示劉俊普死于“重度擠壓傷”。

事故發生原因和事故性質

(一)事故原因分析

劉俊普是如何進入運行的7#皮帶繼而被皮帶拖走造成“重度擠壓傷”的?沒有現場目擊證人,也沒有視屏監測數據佐證。根據現場工作人員推測,結合現場足跡、痕跡、血跡分布情況分析,還原事故發生的經過如下:

7#皮帶重新開動后,劉俊普在一旁觀測皮帶上出料情況。看到斷料了,懷疑下料口又堵了,在皮帶運行情況下,又上到5#除塵罩平臺,通過觀察窗觀察下料口是否堵塞。在觀察過程中,劉俊普不慎落入觀察窗,掉到運轉的皮帶上。皮帶把劉俊普拉到6#料斗出料口處,左后腦受到重度擠壓而致死。事故后現場發現的“6#料斗下料口右后部的擠壓血跡”、“劉俊普的安全帽從皮帶右側的擋料板縫隙中擠出”、“劉俊普左后腦的擠壓傷口”都證明了這一結果。

    經現場勘查、調查取證和技術分析,造成此次事故發生的原因如下:

1、事故的直接原因

破碎工段生產甲班班長劉俊普,嚴重違反舞陽礦業公司《破碎機工安全操作規程》第6條:“設備在運轉中,嚴禁進行檢查、修理、調整或清掃工作,必要時應停機進行”、《皮帶運輸機工安全操作規程》第9條:“嚴禁進入溜嘴作業,捅溜嘴時必須站在安全平臺區域,同時要有互保人員監護,互保人員不在時由班長或工段長監護”、《崗位風險告知》“控制措施”第5條:“處理皮帶粘礦、跑偏、料口堵塞等異常情況,必須停機按規定操作”等規定,為趕生產,在皮帶運行、無人監護的情況下違章登上5#除塵罩平臺,通過觀察窗觀察下料口是否堵塞,不慎落入觀察窗掉到正在運行的7#皮帶上,被皮帶拉到6#出料口處,左后腦受到運行的皮帶與6#出料口后部鋼板的擠壓造成死亡,是事故發生的直接原因

2、事故的間接原因

(1)事故開關安裝處與事故現場不通視。事故開關與劉俊普墜落處5#除塵罩觀察窗之間距離雖不足10米,但6#下料斗和6#篩分機溜料筒阻隔,不能通視。5#出料口捅開、7#皮帶重新開車后,李連合看不到事故點的情況,無法根據事故點突發情況而緊急停車;沒有趕到或來不及趕到監護位置,是事故發生的間接原因。

    (2)作業人員沉溺經驗主義,報僥幸心理違章作業。據調查,現場個別作業人員對日常安全教育和事故案例教育漠然處之,習慣于憑經驗、按習慣操作設備或處理故障,即便違章,只要簡單、省時、見效就好,迷信自己不會發生事故。劉俊普身為破碎工段生產甲班班長,本應帶領大家克服經驗主義和僥幸心理,按照崗位操作規程進行作業。不幸的是,劉俊普本人也擺脫不了經驗主義和僥幸心理作祟,在處理出料口堵塞工作中習慣性違章作業。

(3)作業崗位日常安全管理規章制度不落實。該班未設兼職安全員,班長在缺員時也要頂崗作業,班中無人作安全巡視和安全檢查,班長在生產過程中的安全監護作用無法實現,作業崗位日常安全管理規章制度不落實。

4)執行“四班兩運轉”工作機制,每班工作時間為12小時,違反《中華人民共和國勞動法》第三十六條“國家實行勞動者每日工作時間不超過八小時”之規定,超時作業,工人易出現疲勞麻痹。

(5)重生產輕安全。為了不耽誤生產,作業人員在皮帶運行情況下冒險違章作業,登高查看料口堵塞情況。

)事故性質

通過調查認定,該起事故是因不認真執行作業規程、管理制度,當事人劉俊普在皮帶運行、無人監護的情況下冒險違章登高作業而墜入皮帶被擠死亡,是一起生產安全責任事故。

四、對事故責任及責任單位責任認定及處理建議

(一)對責任人的責任認定及處理意見

1.舞陽礦業公司鐵山礦破碎工段破碎甲班班組長劉俊普,負責本班組全面工作。作業過程中嚴重違反舞陽礦業公司《破碎機工安全操作規程》第6條:“設備在運轉中,嚴禁進行檢查、修理、調整或清掃工作,必要時應停機進行”、《皮帶運輸機工安全操作規程》第9條:“嚴禁進入溜嘴作業,捅溜嘴時必須站在安全平臺區域,同時要有互保人員監護,互保人員不在時由班長或工段長監護”、《崗位風險告知》“控制措施”第5條:“處理皮帶粘礦、跑偏、料口堵塞等異常情況,必須停機按規定操作”等規定,在皮帶運行、無人監護的情況下登上除塵罩平臺,通過觀察窗觀察下料口堵塞情況,不慎從觀察窗墜落掉到運行的皮帶上,左后腦受到運行的皮帶與出料口后部鋼板的擠壓致死。對事故發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議免于責任追究。

2.張瑞武,中共黨員,舞陽礦業公司鐵山礦生產技術科值班長,負責鐵山礦甲班的生產、安全、協調、調度等工作。今年以來,未向礦安檢科上報過較大安全隱患,未建立隱患排查臺賬,對作業現場的安全隱患排查工作不到位;未按礦業公司《安全操作規程》選礦部分中一般規定第8條要求督促工段和班組記錄好交接班記錄,交接班記錄混亂,對記錄中多次記錄破碎機存在料堵情況,未引起重視,也未向鐵山礦生產技術科進行反映。對事故發生負有主要責任。建議舞陽礦業公司給予其撤職處分,并按照《舞陽礦業公司2019年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

3.徐金超,中共黨員,舞陽礦業公司鐵山礦破碎工段工段長,負責破碎工段全面工作。未按礦業公司《安全操作規程》選礦部分中一般規定第8條要求督促班組記錄好交接班記錄,交接班記錄混亂,對記錄中多次記錄破碎機存在料堵情況,未引起重視,也未向上級進行反應;未督促好職工嚴格執行有關規章制度和崗位安全技術規程,對作業過程中職工的違規行為監督檢查不到位。對事故發生負有主要責任。建議舞陽礦業公司給予其撤職處分,并按照《舞陽礦業公司2019年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

4.馮新超,中共黨員,舞陽礦業公司鐵山礦生產技術科生產主管,負責每月的生產任務制定、分解并督促落實,做好調度和值班主任的上傳下達工作,生產期間督促值班長落實安全生產工作。未按管生產必須管安全和誰主管誰負責的原則,在日常生產期間未督促值班長和工段長落實好安全隱患排查治理工作,安全生產管理不到位。對事故發生負有主要領導責任。建議舞陽礦業公司給予其記大過處分,并按照《舞陽礦業公司2019年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

5.郭林華,中共黨員,舞陽礦業公司鐵山礦生產技術科科長,負責本科的全面工作。對值班長的安全教育培訓不到位;未安排專(兼)職安全員對中班和夜班進行現場安全管理;對交接班記錄不規范,記錄中多次記錄破碎機存在料堵情況,未引起重視,也未通報有關部門進行技術升級改造;未按管生產必須管安全的原則,在日常生產期間督促好生產主管、值班長和工段長開展好安全隱患排查治理工作,安全生產管理不到位。對事故發生負有主要領導責任。建議舞陽礦業公司給予其記大過處分,并按照《舞陽礦業公司2019年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

6.王東來,中共黨員,舞陽礦業公司鐵山礦副礦長,分管舞陽礦業公司鐵山礦選礦安全、生產工作。對安全管理人員的安全教育培訓不到位;未要求生產技術科安排專(兼)職安全員對中班和夜班進行現場安全管理;未按管生產必須管安全的原則,在日常生產期間督促好生產技術科和工段長開展好安全隱患排查治理工作,安全生產管理不到位。對事故發生負有主要領導責任。建議舞陽礦業公司給予其記過處分,并按照《舞陽礦業公司2019年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

7.田廣耀,中共黨員,舞陽礦業公司鐵山礦支部書記,協助礦長做好全面工作。未在日常生產期間協助礦長督促好分管礦長、生產技術科和工段長安全管理工作,安全生產管理不到位。對事故發生負有重要領導責任。建議舞陽礦業公司給予其行政警告處分,并按照《舞陽礦業公司2019年安全生產績效考核實施辦法》進行處理。

8.郭學軍,中共黨員,舞陽礦業公司鐵山礦礦長,鐵山礦安全生產第一責任人,負責鐵山礦全面工作。未組織好管理人員的安全教育培訓工作;未要求生產技術科安排專(兼)職安全員對中班和夜班進行現場安全管理;未按管生產必須管安全的原則,在日常生產期間督促好分管礦長、生產技術科和工段長開展好安全管理工作,安全生產管理不到位。對事故發生負有重要領導責任。建議舞陽礦業公司給予其行政警告處分,并按照《舞陽礦業公司2019年安全生產績效考核實施辦法》進行處理;建議平頂山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》的有關規定對其依法進行行政處罰。

9.趙文兵,中共黨員,舞陽礦業公司生產技術質量部部長,負責本部門的安全生產工作。未及時掌握鐵山礦選礦廠安全生產動態,安全檢查臺賬流于形式,對交接班記錄不規范,記錄中多次記錄破碎機存在料堵情況,未引起重視,也未通報有關部門進行技術升級改造;未按管生產必須管安全的原則,在日常生產期間督促好鐵山礦開展好安全管理工作,安全生產管理不到位。對事故發生負有領導責任,建議舞陽礦業公司給予其行政警告處分。

(二)對責任單位的責任認定及處理意見

舞陽礦業公司,對管生產必須管安全和誰主管誰負責的原則監督落實不到位,未督促好舞陽礦業公司鐵山礦做好風險分級管控和隱患排查治理工作,對習慣性違章查處不力,致使再次發生因違章作業造成1人死亡事故,對事故發生負有管理責任。建議平頂山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》的有關規定依法對其進行行政處罰。責成舞陽礦業公司向市安委會做出深刻檢查,從“7.13事故中吸取教訓,加強和改進安全生產工作

五、事故防范和整改措施

    針對事故情況,事故調查組對舞陽礦業公司提出如下防范措施和整改建議:

(一)各級、各部門要認真吸取“7·13”事故教訓,要加強對作業現場的安全生產管理工作。并結合事故舉一反三,嚴查作業現場的“三違”現象。

(二)各部門和各生產單位要加強對安全管理人員和從業人員安全培訓教育,提高職工遵守安全生產制度和安全操作規章意識,杜絕違章操作現象。

(三)各部門和各生產單位負責人要深刻認識管業務必須管安全,管生產必須管安全理念的重要性,認真搞好安全生產工作。

(四)要建立健全合法合情的安全生產運行機制,完善對中、夜班現場作業的安全巡查制度。

(五)排查、改進作業現場設計安裝存在的隱患,進一步提高本質安全,強力推進精細化管理。

                                 

 

                                               市政府“7·13”事故調查組

                                                2019年9月25日

 

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